『小千谷文化』定期購読申込書

『小千谷文化』編集委員会　殿

　『小千谷文化』年間購読を以下の通り申し込みます。

申込み日	年　　　月　　　　日
定期購読期間	平成11年度
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年齢	歳/（明・大・昭・平）　　　年　　　月　　　日生
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職業・略歴等	/